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UNIDAD EDUCATIVA PARTICULAR DR. CAMILO GALLEGOS DOMÍNGUEZ

"CULTURA-INNOVACIÓN-TRABAJO"

Teléfonos:0999814683 | 0999814683

Email:[email protected]

Dirección:Av. 6 de diciembre y onceava transversal

Página web:www.uepcgd.edu.ec

Los campos con asteriscos(*) son obligatorios

DATOS PRINCIPALES

Fotografía

Curso Postulante :

Tipo identificación estudiante:

Cédula * :

Apellidos Completos * :

Nombres Completos * :

Email * :

Celular * :

Teléfono Convencional * :

Dirección de domicilio * :

Nombre del Responsable de entregar al Estudiante al inicio de la Jornada *

Fecha de Nacimiento * :

Nacionalidad * :

Provincia * :

Cantón (Residencia) * :

Parroquia (RESIDENCIA) * :

Sexo * :

Conadis * :

Tipo de discapacidad :

° Grado discapacidad :

N carnet de conadis :

DATOS DEL REPRESENTANTE

Tipo identificación representante :

Cédula * :

Apellidos * :

Nombres * :

Email * :

Convencional :

Celular * :

Fecha de Nacimiento * :

Dirección * :

Nacionalidad * :

Nivel Educación * :

Profesión * :

Ocupación / Empresa * :

Dirección Trabajo * :

Estado Civil * :

Teléfono trabajo * :

El representante es:

Mamá Papá Otro

Su representado es:

DATOS DE FACTURACIÓN

El representante económico es:

Mamá Papá Otro

Tipo de identificación * :

Cédula/RUC * :

Apellidos * :

Nombres * :

Celular * :

Convencional * :

Dirección * :

Email * :

Actividad * :

DATOS FAMILIARES (PADRE)

Fallecido * :

Cedula * :

Estado Civil * :

Nombres y Apellidos * :

Nacionalidad * :

Instrucción * :

Profesión * :

Ocupación / Empresa * :

Dirección de Trabajo * :

Fecha de Nacimiento * :

Convencional :

Teléfonos * :

Dirección de Domicilio * :

Email * :

En caso de Padre Legalmente ausente seleccione esta opción.

DATOS FAMILIARES (MADRE)

Fallecida * :

Cédula * :

Estado Civil * :

Nombres y Apellidos * :

Nacionalidad * :

Instrucción * :

Profesión * :

Ocupación / Empresa * :

Dirección de Trabajo * :

Convencional :

Fecha Nacimiento * :

Teléfonos * :

Dirección de Domicilio * :

Email * :

En caso de Madre Legalmente ausente seleccione esta opción.

DATOS DE EMERGENCIA

TELÉFONOS DE COMUNICACIÓN PARA EMERGENCIAS * :

REFERENCIAS FAMILIARES DEL/LA ESTUDIANTE

Estudiante vive con * :

Número de hermanos/as y edades * :

Lugar que ocupa en la familia * :

Nombres de hermanos/as que estudien en la institución y edades * :

Descripción de la estructura familiar * :

Familiar con algún tipo de discapacidad * :

Determinar familiar con discapacidad :

Observaciones * :

REFERENCIAS SOCIOECONOMICAS GENERALES

Relación laboral del padre * :

Relación laboral de la madre * :

DATOS ACADÉMICOS/RENDIMIENTO ESCOLAR

El Estudiante ha repetido años? Específicar cuál/es * :

DATOS ACADÉMICOS

Asignaturas Preferidas del Estudiante * :

Asignaturas en las que ha tenido dificultad * :

Dignidades Alcanzadas * :

Logros Académicos * :

Participación En * :

Clubes * :

Extracurriculares * :

HISTORIA VITAL

Edad de Embarazo de la Madre * :

Accidentes en el Embarazo * :

Medicamentos durante el Embarazo * :

Tipo de Parto * :

Especificar cualquier otra dificultad en el Embarazo * :

DATOS DEL/A NIÑO/A RECIÉN NACIDO/A

Peso al Nacer * :

Talla al Nacer * :

Edad en que empezó a caminar * :

Edad a la que habló por primera vez * :

Periodo de Lactancia * :

Edad hasta la cual utilizó biberón * :

Edad en que aprendió a controlar esfínteres * :

ENFERMEDADES DESDE LA INFANCIA HASTA LA ACTUALIDAD

Accidentes * :

Alergias :

Cirugías * :

Pérdidas de conocimiento * :

Otros * :

ANTECEDENTES FAMILIARES

Antecedentes Patológicos Familiares * :

Como describiría la relación del/la estudiante con * :

Costumbres,Hábitos * :

RESPONSABLE DE RETIRAR AL ESTUDIANTE DE LA INSTITUCION

Nombre y Apellido del responsable N° 1 * :

Cedula de Identidad del responsable N° 1 * :

Dirección del responsable N° 1 * :

Celular del responsable N° 1 * :

Parentesco del responsable N° 1 * :

Modalidad de Transporte del responsable N° 1 * :

Nombre y Apellido del responsable N° 2 * :

Cedula de Identidad del responsable N° 2 * :

Dirección del responsable N° 2 * :

Celular del responsable N° 2 * :

Parentesco del responsable N° 2 * :

Modalidad de Transporte del responsable N° 2 * :

Nombre y Apellido del responsable N° 3 * :

Cedula de Identidad del responsable N° 3 * :

Dirección del responsable N° 3 * :

Celular del responsable N° 3 * :

Parentesco del responsable N° 3 * :

Modalidad de Transporte del responsable N° 3 * :

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