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UNIDAD EDUCATIVA PARTICULAR DR. CAMILO GALLEGOS DOMÍNGUEZ

"CULTURA-INNOVACIÓN-TRABAJO"

Teléfonos:0999814683 | 0999814683

Email:[email protected]

Dirección:Av. 6 de diciembre y onceava transversal

Página web:www.uepcgd.edu.ec

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DATOS PRINCIPALES

Fotografía

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Curso :

Tipo identificación estudiante:

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Dirección * :

El estudiante se traslada a la hora de salida *

El estudiante vive con *

En caso de haber seleccionado la opción Otro, describa cuál

Fecha de Nacimiento * :

Nacionalidad * :

Provincia * :

Cantón * :

Parroquia * :

Sexo * :

Conadis * :

Tipo de discapacidad :

Grado discapacidad :

N carnet de conadis :

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL

Tipo identificación representante :

Cédula * :

Apellidos * :

Nombres * :

Email * :

Contacto de emergencia :

Celular * :

Fecha de Nacimiento * :

Dirección * :

Nacionalidad * :

Nivel Educación * :

Profesión * :

Ocupación / Empresa * :

Dirección Trabajo * :

Estado Civil * :

Teléfono trabajo * :

El representante es:

Mamá Papá Otro

Su representado es:

Para los casos en los que el representante no es padre ni madre debe contar con la patria potestad, documento que será solicitado en el proceso de prematricula.

DATOS DE FACTURACIÓN

El representante económico es:

Mamá Papá Otro

Tipo de identificación * :

Cédula/RUC * :

Apellidos * :

Nombres * :

Celular * :

Contacto de emergencia * :

Dirección * :

Email * :

Actividad * :

DATOS FAMILIARES (PADRE)

Cedula * :

Estado Civil * :

Nombres y Apellidos * :

Nacionalidad * :

Instrucción * :

Profesión * :

Actividad Económica * :

Dirección de Trabajo * :

Fecha de Nacimiento * :

Contacto de Emergencia * :

Teléfonos * :

Dirección de Domicilio * :

Email * :

Relación laboral del padre * :

En caso de Padre Legalmente ausente seleccione esta opción.

DATOS FAMILIARES (MADRE)

Cédula * :

Estado Civil * :

Nombres y Apellidos * :

Nacionalidad * :

Instrucción * :

Profesión * :

Actividad Económica * :

Dirección de Trabajo * :

Contacto de Emergencia * :

Fecha Nacimiento * :

Teléfonos * :

Dirección de Domicilio * :

Email * :

Relación laboral de la madre * :

En caso de Madre Legalmente ausente seleccione esta opción.

RESPONSABLE DE RETIRAR AL ESTUDIANTE DE LA INSTITUCION

NO CONSIDERAR DATOS DEL PADRE O MADRE DE FAMILIA SINO DATOS DE OTROS FAMILIARES

Nombre y Apellido del responsable N° 1 * :

Cedula de Identidad del responsable N° 1 * :

Dirección del responsable N° 1 * :

Celular del responsable N° 1 * :

Parentesco del responsable N° 1 * :

Modalidad de Transporte del responsable N° 1 * :

Nombre y Apellido del responsable N° 2 * :

Cedula de Identidad del responsable N° 2 * :

Dirección del responsable N° 2 * :

Celular del responsable N° 2 * :

Parentesco del responsable N° 2 * :

Modalidad de Transporte del responsable N° 2 * :

Nombre y Apellido del responsable N° 3 * :

Cedula de Identidad del responsable N° 3 * :

Dirección del responsable N° 3 * :

Celular del responsable N° 3 * :

Parentesco del responsable N° 3 * :

Modalidad de Transporte del responsable N° 3 * :

SEGURO ESTUDIANTIL

El seguro estudiantil (de accidente) es anual por el valor de $15 y será obligatorio en todos los estudiantes que desean formar parte de la institución desde el primer año de educación básica hasta tercero de bachillerato en todas las especialidades.